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台中市 大雅區

診斷書/病歷申請

申請項目
應備證件
流 程
費 用
取得時間
一般診斷書

● 本人:身分證明文件

● 委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $100

申請當日

傷害診斷 證明書

●本人:身分證明文件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $800

申請當日

訴訟診斷證明 書

●本人:身分證明文件

掛號櫃檯→診間開立→批 價收費→櫃檯用印

每份 $1200

申請當日

英文診斷書

● 本人:身分證明文件

● 委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $200

申請當日

死亡診斷 證明書 申請人(配偶、直系 親屬或受委託人): 病患身分證或戶口名 簿及受委託人(需有委 託書)身份證件

掛號櫃檯→掛原主治醫師→診間開立→批價收費→櫃檯用印

開立前三份 免費

申請當日

第四份起
每份 $100
勞工保險 傷病診斷書

● 本人:身分證明文件

● 委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $150

申請當日

失能診斷書 身分證明文件及失能診斷書 (本人須親自到場)

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印→5日內寄勞保局

每份 $1000

申請當日

家庭暴力驗傷診斷書

●本人:身分證明文件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $150

申請當日

就醫證明

●本人:身分證明文件

掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

每份 $50

申請當日

病歷摘要影本

●本人:身分證明文件

●委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

1. 掛號櫃檯→掛原主治醫師→診間開立→批價收費→櫃檯用印

2. 櫃台直接填單申請(非當日取件)

中文每份 $400

英文每份$500

1-3天

病歷複製

● 本人:身分證明文件

● 委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

1. 掛號櫃檯→診間開立→批價收費→櫃檯用印

2. 櫃台直接填單申請(非當日取件)

基本收費200元/次(10張內)
11張以上 每張5元
當日有看診免收基本費(每張5元)

1-3天

補印收據費
收據加印費
 

直接至掛號櫃檯申請

每份 $20

申請當日

copy收據用印  

直接至掛號櫃台申請

每張$10元(最高收10張費用$100/次)

申請當日

特殊攝影或 X光片複印

● 本人:身分證明文件

● 委託人:病患身分證明文件及委託書及受委託人身份證件

1.當日有看診→診間開單→ 批價收費→放射科取光碟
2.單純申請→放射科驗證 開單→批價收費→放射科取 光碟

200元/類

申請當日

勞保局調閱門、住診病歷影本 勞保局公文 總務室取發文號→調病歷將 勞保局公函問題整理成表格方 式→病歷給該次調閱病歷 主治醫師將答案回覆並簽 名→copy 勞保局公函所需 病歷及以公文方式給副院長及院長簽核→寄出

每份 $1000

3-14天

保險公司查卷/門、住診 保險公司公文
患之病歷調閱同意書
醫事室收件併填xx 壽險公司 病摘報告表內容->完整後主治醫師 check,無誤簽名之

每份 $1000

3-14天

資料維護人:本院 總OO者    更新日期:2021-07-01
診斷書/病歷申請附件下載
附 件
病歷申請委託書.odt。檔案大小:16 KB,下載次數:8。
各類診斷書申請須知暨開具規定.pdf。檔案大小:184 KB,下載次數:9。
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